変化する医師のマジョリティー・パワーと分権型ネットワーク

日本の医療を取り巻く状況では、使命・成果・戦略対応型リーダーなどという聞こえのよいリーダー像に対して、さらにもう1本の補助線を引いてみなければ本当のリーダー像は見えてきません。医師の「マジョリティー・パワー」がその補助線です。

自由開業医体制の現実と医療法、医療行政に通底してきた医療非営利説の虚構の微妙なバランスのうえに成り立ってきた、資本＝経営＝医療の病医院経営における一体化こそが、世界に冠たる（少なくも成立当初は）国民皆保険制度と、諸外国と比べた場合のマクロ医療経済のパフォーマンスの良さを下支えしてきた下部構造です。このような下部構造を基盤として持つ病医院経営者＝医師のリーダーシップは当然、集権的カリスマの性格を帯びやすく、また、それは、混然と一体化された資本＝経営＝医療を組織原理として持つ病医院においては最も効率の良いリーダーシップ・スタイルでした。このカリスマ型リーダーの類型は、医師のプロフェッショナル・フリーダムと結びつき、なおかつ、医師のマジョリティー・パワーが自由開業医制度のメリットを存分に享受できる時、強固無比のものとなりました。

ところが、その医師のマジョリティー・パワーに大きな変化が表れています。まずは医師の絶対数です。確かに人口１０万人当たり１５０人という必要医師数の設定に問題があり、そもそも医師が足りなかったという説もありますが、新臨床研修制度が引き金になり、医師の偏在化を生じさせたのは否めない事実です。そして、開業よりは勤務医としてのキャリアを選ばざるを得ないような諸々の状況です。医療計画による病床規制もさることながら、都市部では、土地・建物への投資の回収を医業専業で帳尻を合わせていくことは不可能に近い状況です。そもそもも一国一城の診療所や「ビル診」を開設したにせよ、先端高度医療をフォローする設備投資はできないから、行政は供給体制を整備して、専門分化を進めざるをえません。また、都市部の中小病院や診療所は相続・継承条件がネックになり、世代間の継続はますます難しいものになりつつあります。つまり、病医院マネジメントの資本＝経営＝医療の一体化というシナリオに、必ずしも積極的なメリットを見出しづらい医師が急増しているということです。このマジョリティー・パワーの変化は何を意味するのでしょうか。

まずは、資本、経営、医療をつないでいる鎖が徐々にゆるやかなものとなり、段階的に分離されるようになります。不動産会社等の所有する病医院建物・設備を医療法人や個人医師が賃借するといった「資本」と「経営・医療」の分離は、すでに８０年代前半から始まっています。今後は、各種債権の組み合わせなどによる資本調達の多様化や、高度複雑化する組織マネジメントの時代的要請が、いやおうなく職能としての経営と医療をしだいに分離させていくことになります。専門による職能分化です。おのずと医師の医療組織における行動様式は、前述した集権的権威に根ざすものから、診療、医療といった本来の機能組織におけるプロフェッショナリズムに根ざすものへと質的転換が進むことになります。ただし、現行の医療法の医療非営利説と自由開業医制のなかで、スムーズに親世代から医業の継承を図り、オーナー医師として、旧来の集権的カリスマ型パターンを維持できる一部の階層は、今後とも健在です。要は、そのようなカリスマ型リーダーの相対的数が減少し、勤務医に見られるような職能的医師がマジョリティー・パワーとして増加していることです。

集権的権力基盤を持たない勤務医の行動様式は、職能分権型の機動的プロフェッショナリズムを代替的な基盤として位置づけざるを得なくなります。「機動的」とは、組織内部においては、分権型ネットワークでのキー・マンであり、組織外においては、自己の能力、キャリア志向に応じて比較的自由に雇用主を選択できる専門的職業人の性格を指します。

従来のリーダー論は、カリスマ的オーナー医師にみられるような、組織のなかのトップ一人のためのリーダー論がほとんどでした。しかし今日の状況によって求められているのは、医師、看護師、コ・メディカル、事務を問わず、どのような職能であれ、個々の仕事のネットワークのなかで、それぞれがリーダーとなることです。言葉を換えれば、各専門分野でのプロフェッショナルとして、他の専門分野、機能をネットワーク化させることにより、仕事の成果を上げていくことが求められているのです。
このようなリーダーは、固定的なユニットやヒエラルキー組織の組織長といったイメージではなく、主要な課題を中心として臨機応変に結成される「ハブ」のコアメンバーというイメージに近いものです。
医療の現場を振り返ってみれば、「主要な課題」とは、患者一人ひとりのケースであり、そのケースを中心に、医師、看護師、各種コ・メディカル、事務等々の専門職が、機動的に各専門の立場から関与するという仕事のスタイルです。患者を中心にして、仕事を展開する「ハブ」は、関連部門、関連専門職のネットワークを介した、病歴、症状、検査データ、治療、経過、等々のありとあらゆる情報の発信・受信、さらに情報の創造を通して職務を遂行します。その意味で、通常の病医院の組織図には表現されていない、情報をネットワーク型に編集するというのが、情報の流れからみた病医院の仕事の流れといえます。患者中心の機動的なチームづくりの必要性が声高に叫ばれながらも、なかなか「ハブ」が活性化されないのは、本来、情報ネットワークのなかでなされる知的成果志向がきわめて強い専門職の仕事と、職能による固定的なタテ割り組織に呪縛された旧態依然とした病院組織論の大いなる矛盾のためです。

組織図の姿がどうであれ、現場のイノベーションは通常、組織内ネットワークのなかでの相互連鎖的な知的刺激が起爆剤になって起こります。イノベーションと自己変革を目指す組織にとって必要なのは、カリスマ的トップ、組織長ではなく、自律的に動き、関連機能との積極的な情報のやりとりを通して仕事を創造していく、数多くのネットワーク型リーダーの存在なのです。

医療におけるリーダーシップ

社会保障制度として位置づけられている、医療・介護・福祉業界は制度ビジネスであり、各制度の維持は財源の確保が絶対条件となります。制度ビジネスとは、行政による許認可事業です。したがってルールは行政によって創られます。行政の狙う政策と方向性が合致していれば、極めて健全な運営が可能になります。運営と経営は異なります。経営は成果を上げるためにルールを構築することができますが、運営は既に定められたルールの中で成果を上げることしかできません。なし崩し的に進む医療改革は行政の狙った政策の結果であり、誤った政策による人災です。現在の医療政策には、国家戦略も哲学もないのです。

医療を中心とするサービス組織のリーダーシップにおいて、その状況と状況がリーダーに求めるものをまず整理してみます。

第一に社会保障の機能強化の工程表のもと、政策誘導による医療機関の機能分化は、加速されざるを得なくなってきています。機能の選択にのみ関心が向けられやすいが、機能を云々する前に大切なことは使命です。つまり、安直に「機能」に向かう前に、何が機会で、何がニーズなのかを自問自答し、機会をとらえてニーズに応えていけるだけの能力が備わっているのかを徹底的に洗ってみなければなりません。これらの自問自答の知識成果が信念に裏づけされてはじめて使命（ミッション）たりえます。今日の医療をめぐる状況は機能選択・分化の一大前提条件として、リーダーに明確な使命を求めていると言っても過言ではありません。言い換えれば、時代の兆候を敏感にかぎ分ける知的臭覚と自分なりのコアの部分、すなわち使命を絶えずチェックし、確認しつつも、個別の事態には適宜、柔軟に折り合いをつけていく当事者能力が問われています。

第二に、医療サービス組織も、組織としての成果を問われ、成果により一層注目せざるを得なくなってきています。「機能」は、使命が成果を生み出すための手段として、再定着を迫られています。その意味でリーダーは、経過志向から成果志向にならなければいけません。つまり、「努力や資源の投入に見合った成果を上げたか」、「使命と照らし合わせ公正な成果を上げたか」「限られた人員をどう機能させるか」といったマネジメントの基本を再確認することがリーダーに求められています。

第三に、地域・患者のニーズが変わる、診療報酬制度や医療政策が変わる、疾病構造が変わる、そんな時代の大きな変化のなかで、医療サービス組織も、当然の反応として戦略を持たざるをえなくなってきています。規制のなかでの差異化、独創的な事業展開には体系的な戦略が求められます。事業環境を解読し、組織風土を活性化しつつ、過去・現在の業績に目配りし、使命と機能を通じて成果にリンクさせていく発想の土壌としての戦略の時代に、リーダーは対応しなければなりません。

レセプト完全オンライン化とHealth２．０

２００８年４月１０日、厚生労働省令第１１１号により省令が改正され、レセプトのオンライン請求義務化が決定しました。原則、平成２３年３月３１日までにすべての医療機関は病床数などに合わせ、決められた年の４月１日からオンライン請求に移行しなければなりません。レセプトデータの電子化は、医療費のムダを抑制し、医療の効率化を促進する基礎となる施策です。しかし、レセプト電子化に反対した日本医師会、歯科医師会、薬剤師会により、例外規定が設けられ実質骨抜きとなりました。

2007年度の日本のレセコンの市場規模は3,200億円である。現状ではレセコンの普及率は病院・診療所で80％、歯科診療所で70％、調剤薬局で 90％と高い。しかしながら2008年度の推定でも施設数ベースのレセプト電算化率（施設数ベースのオンライン化あるいは電子媒体対応割合）は病院で 30％強、診療所で15％、調剤薬局で65％であり、2013年の完全レセプトオンライン化に向け急速な整備が要求され、市場は急速に成長すると予測される。
出典：株式会社シード・プランニング

コンピューターが技術者のみが扱える専門的機械から、一般人も扱える機械として普及してきたのは１９８０年代に入ってからです。レセプト電子化の構想が最初に厚生省から発表されたのは、１９８３年のことです。当時、「レインボーシステム」と銘打って打ち出されたこの構想に、当時の花岡日医会長は「デメリットもあるがメリットもある」と柔軟な姿勢を示し、花岡会長のあとをうけた羽田会長も１９８５年春から、千葉、栃木の２県で試行的に実施することを合意しました。しかし、実施直前の１９８５年１月の毎日新聞に、電算処理は審査を強化して不正請求の防止を図るのが狙いという趣旨の記事が出たため、千葉県医師会が反発。日医も厚生省との合意を破棄して、この構想は消滅しました。以後、レインボーシステムは厚生省、日医にとって禁句となり、新たな取り組みを始めるまで３年の年月を要しています。１９８８年から再度スタートしたレセプト電子化システムはまず、技術上の問題点を検討するため技術評価試験に取り組むことになります。技術評価試験は、次の段階であるパイロットスタディに移行するまでの試行期間であり、当初１年間の予定で始まりましたが、診療報酬改定の際にエラーが多発するなどの問題点が明らかになり、２回にわたって延長され、結局３年間行われることになりました。ちなみに、１９９０年４月の診療報酬改定では、社保分で９．８３％、国保分で１９．１％もの高いエラー発生率となり、とても実用に耐えられない状況でした。１９９１年１０月よりパイロットスタディに移行し、パイロットスタディは１９９７年９月をもって終了、同年１０月より本稼働に移行しています。２０世紀末は、インターネットの普及とＩＴ技術の急速な進歩がみられた時代であり、２１世紀に入ってすぐに高度情報通信ネットワーク社会形成基本法（ＩＴ基本法）が制定され、「５年以内に世界最先端のIT国家を目指す」E-Japan戦略が策定されました。

情報化時代にあって、医療保険の請求支払いシステムは最も遅れた分野です。増大する医療保険の請求事務を合理化・効率化し、時代にふさわしいものにしていくには、このシステムなしには考えられません。費用の可視化および透明化は、すべての経済活動の前提基礎です。政府のＩＴ戦略本部が策定した「i-Japan戦略2015」には、日本版ＥＨＲ（Electronic Health Record）構想が盛り込まれています。医療情報の入口となる医療現場での電子化が遅れるということは、その後に控えるPHR（Personal Health Record）などが滞ることを意味します。「医療費適正化」という大義名分がありますが、レセプト情報のナショナル・データベースを構築・分析することによる医療機関ごとの給付適正化です。これはすでに韓国において実施されています。また、完全移行の平成２３年度中に、年金手帳・健康保険証・介護保険証の役割を果たす社会保障カード（仮称）が導入される予定となっています。

ＰＨＲは病院のカルテを電子的に保存しておくだけでなく、人間ドッグの結果や既往症の具体的な内容、毎日飲んでいる薬やサプリメントの品目、その他に受けたことがある検査データやレントゲン画像など、自分の体に関する健康情報をすべてオンライン上の一ヶ所に保存しておき、事故や病気の際には担当の医師にその情報を開示して、治療に役立ててもらう仕組みを目指しています。ＰＨＲの内容が充実していれば、新しい病院に行く度に検査を受け直したり、自分の体質や病歴について口頭で詳しく説明する必要が省けることから、医療サービスの効率化と医療費の無駄を省くことができます。病院や薬局などの医療現場で管理される患者の医療データはＥＨＲと呼ばれ、従来のEHRが「クライアント＆サーバ」システムでプロプライエタリなビジネスモデルであるのに対し、EHR２．０はクラウド・コンピューティングを活用したウェブベースでオープン＆相互運用可能なものと想定されています。そのため欧米では、ＰＨＲの普及が医療改革の柱として注目されており、ＩＴ業界は、医療 + Web2.0 ＝ Health2.0をコンセプトに病院や薬局などの医療現場で管理される患者の医療データ（ＥＨＲ）と、患者が個人的に管理している健康データ（ＰＨＲ）を結びつけようとしています。

マイクロソフトの「HealthVault」は、医療機関で記録されたカルテの他にも、保険会社、フィットネスセンター、家庭用の体重計や血圧など健康機器で測定されたデータを自動管理できるように開発されたパーソナルヘルスレコード（ＰＨＲ）です。病院の医師は診察をする際の患者のデータにアクセスして、最近の健康状態をチェックした上で治療を進めることができます。マイクロソフトでは、体重計、血圧計、心拍計、歩数計、フィットネス機器などを開発する各メーカーに対して「HealthVault」の規格を提供することにより、健康デバイスのデータを保管するヘルスレコード市場の覇権を握る戦略です。
■HealthVault　

Googleの「Google Health」はβ版のサービスで、病院などで記録される医療情報は本来、患者個人のものであり、患者自身が保有しておくべきものであるというコンセプトです。本来、PHRはEHRをはじめ他の医療システムの上位に立ち、これらを統合する中心的な医療情報であるべきだという考え方です。ユーザーが取り込める自分の医療情報は、Googleとの間で提携関係を結んでいる一部の病院や診療所に限られていますが、病院で診察を受けている患者が自宅から同サイトにアクセスすると、病院が保有している自分の診療記録を取得することができます。その中では処方されている薬のリストも表示されており、複数の病院に通院しているケース（内科と眼科と歯科など）では薬同士の相互作用やアレルギーの関係が自動的にチェックされる仕組みになっています。Googleは、病院で記録されるカルテの電子化や処方薬の販売においてインターネットとの連携が見込めるため、米国内だけで４兆ドルを超す医療ビジネスに個人医療情報の分野を確立し、世界の医療機関に対して電子カルテ作成のプラットフォームを無料で提供する方法で提携先を増やしていく戦略です。
■Google Health（β版）　

Health2.0の流れは、インターネットによる医療革命そのもので、既存の医療業界が確立している利権との闘いになるでしょう。